La diagnostica strumentale in flebologia

Giovanni Mosti, Vincenzo Mattaliano, Maria Letizia Iabichella, Pietro Picerni
Unità Operative di Angiologia e Cardiologia; Clinica “M.D. Barbantini” – Lucca
Centro Studi Città di Lucca

 

I metodi diagnostici per lo studio del sistema venoso sono molteplici: la volumetria del piede, la misurazione della pressione venosa al piede, le tecniche pletismografiche (pletismografia a luce riflessa, pletismografia ad aria, pletismografia strain gauge, pletismografia ad impedenza, fleboreografia), le indagini ad ultrasuoni (esame doppler ad onda continua, ecodoppler ed ecocolordoppler), le indagini radiologiche rappresentate essenzialmente dalla flebografia (1,2).

Le indagini ad ultrasuoni hanno avuto uno sviluppo spettacolare dagli anni ’70 ed attualmente, con l’accuratezza raggiunta dall’ecocolordoppler, sono, senza dubbio, da considerarsi come lo standard di riferimento della diagnostica flebologica.

Il Doppler ad onda continua è in grado di rilevare il flusso venoso basandosi sul principio che un’onda sonora riflessa da un oggetto in movimento varia proporzionalmente alla velocità dell’oggetto stesso; un oggetto che si allontana dalla sonda riflette un’onda a frequenza più bassa; un oggetto che si avvicina alla sonda fa aumentare la frequenza; è così possibile individuare il movimento e determinarne la velocità. Con questa metodica è possibile rilevare il flusso venoso, gli eventuali reflussi, l’assenza di flusso come si verifica in occasione di trombosi venosa. L’esame si esegue con paziente supino ed in piedi per lo studio del reflusso venoso; opportune manovre di compressione e decompressione che aumentano la velocità del flusso sensibilizzano lo studio. Lo studio venoso con tecnica ad onda continua mostra una scarsa accuratezza legata soprattutto alla sua incapacità a definire il sito specifico  dell’indagine. In particolare, a livello delle regione inguinale e poplitea, la contiguità del sistema venoso superficiale con quello profondo rende impossibile discriminare la patologia di uno dei due sistemi. Per questo lo studio con Doppler ad onda continua viene completato con un apparato più complesso

Il Duplex scanner in cui la sezione ecografica e quella doppler coesistono; come a tutti noto le immagini in B-mode derivano dall’ampiezza degli ultrasuoni riflessi e dal tempo impiegato dall’impulso ultrasonico per percorrere la distanza tra cristallo trasmettitore e cristallo ricevente; è così possibile la ricostruzione dell’immagine del tessuto in scala di grigi e l’inserimento, eventualmente, del volume campione doppler per lo studio del flusso. L’esame viene condotto, di nuovo, con paziente in posizione supina con busto rialzato per un miglior riempimento e distensione delle vene della gamba; per una migliore valutazione del reflusso il paziente viene poi studiato in posizione eretta, su piattaforma rialzata, con peso sull’arto controlaterale a quello in esame. Un’ulteriore evoluzione della tecnologia è rappresentata dall’inserimento della codifica a colori del flusso.

L’ecocolordoppler rende il flusso venoso immediatamente visibile attraverso sua “colorazione” che è, per convenzione, rossa per il movimento in avvicinamento alla sonda e blu per quello in allontanamento dalla sonda; l’introduzione del colore non è indispensabile ai fini di un corretto inquadramento diagnostico della patologia venosa ma ha reso estremamente più rapido e semplice l’esame fornendo un’informazione immediata sulla presenza di stop di flusso da trombosi venosa o reflussi da insufficienza valvolare.

Ulteriori informazioni possono derivare dalle manovre di compressione o decompressione a monte e a valle del sito in esame: si osserva una accelerazione del flusso con compressione a valle in caso di assenza di ostacoli al deflusso venoso ed un arresto del flusso per compressione a valle in caso di normale continenza valvolare; deviazioni da tale fisiologico comportamento dovranno essere valutate accuratamente per il reperimento di trombosi venosa (arresto del flusso per compressione a monte) od incontinenza valvolare (reflusso per compressione a valle).

La diagnosi di trombosi venosa è resa possibile a) dal reperimento di materiale ecogeno all’interno del lume vasale con ecogenicità tanto più bassa quanto più recente è la trombosi; b) dall’incompressibilità di tutto il tratto trombizzato se si comprime il vaso stesso con la sonda; c) dall’assenza di riempimento del lume da parte del colore. Allo stesso modo la trombosi venosa può essere seguita nella sua evoluzione fino alla ricanalizzazione che si manifesterà attraverso la ripresa del flusso: ricomparsa del colore alle manovre di compressione a monte del punto in esame (ripresa che potrà essere totale o parziale a seconda che la ricanalizzazione sia completa o no); eventuale comparsa di colore anche con la compressione a valle per distruzione e conseguente incontinenza degli apparati valvolari coinvolti nel processo trombotico. L’accuratezza diagnostica della tecnica duplex nella trombosi venosa profonda è del 100% nella trombosi venosa prossimale e si mantiene superiore al 90% nella trombosi venosa al di sotto del ginocchio (3-5).

Nella patologia da reflusso del sistema venoso superficiale la tecnica ecocolordoppler riveste un duplice ruolo: diagnostico e terapeutico. Essa fornisce una grande quantità di informazioni: la presenza del reflusso, il diametro del vaso, l’entità del reflusso, il grado di reflusso; indicazioni terapeutiche diverse a seconda delle informazioni diagnostiche sono state recentemente puntualizzate: la sclerosi venosa ecoguidata (ruolo “terapeutico” del duplex scanner) nel caso di vene il cui diametro non sia maggiore di 9 mm.; stripping safenico nel caso di vene più grosse con cospicuo reflusso (6). L’ecocolordoppler si mostra particolarmente efficace anche nella diagnostica del reflusso venoso dopo trattamento permettendo di distinguere le vene refluenti in recidive vere, varici residue, nuove varici (7).

Come si evince da questo rapido e succinto excursus sulle enormi possibilità diagnostiche delle tecniche ad ultrasuoni, le altre tecniche, che pur in un passato più o meno recente hanno avuto un ruolo importante, sono oggi ridimensionate e conservano un ruolo marginale nella diagnostica venosa.

Non si può, tuttavia, non citare sia per il loro significato storico che per la loro attualità due metodiche come la reografia a luce riflessa e la pletismografia ad occlusione venosa.

 

La reografia a luce riflessa

Si basa sul principio che la riflessione della luce da parte della cute è direttamente proporzionale al suo contenuto di sangue; lo studio viene eseguito fissando la sonda (costituita da una fonte di luce infrarossa ed un sistema di misura della luce riflessa) alla cute nella regione sovramalleolare interna; il paziente viene poi invitato ad eseguire un semplice esercizio (10 dorsiflessioni del piede) che in condizioni normali determina uno svuotamento di sangue dai plessi cutanei; dal momento in cui l’esercizio viene interrotto i plessi cutanei tornano a riempirsi solo mediante l’afflusso arteriolo-capillare in situazione di normalità; anche per reflusso venoso in caso di insufficienza venosa; ciò che viene valutato è il tempo di riempimento (refilling time) che è normalmente maggiore di 20”; tempi più brevi sono suggestivi di insufficienza venosa con una correlazione inversa (tanto minore il tempo di riempimento tanto maggiore l’insufficienza venosa).

Accuratezza: il refilling time correla bene con il tempo di recupero della pressione al piede.

Limiti della metodica: essa è intrinsecamente imprecisa, la sua calibrazione (indispensabile per avere dati quantitativi) è difficoltosa, correlare i risultati con le diverse malattie venose può risultare problematico (1,2).

 

La pletismografia ad occlusione venosa

Si basa sullo studio delle variazioni volumetriche della gamba in condizioni di ostruzione venosa.

L’apparato misuratore caratterizza il tipo di pletismografia: ad acqua, ad aria, strain gauge.

La metodologia è simile per tutti i tipi di pletismografia; il paziente giace supino in posizione rilasciata con grande cuffia pneumatica attorno alla coscia ed apparato rilevatore attorno al polpaccio.

La cuffia pneumatica della coscia viene gonfiata a 50-60 mm. Hg sufficiente ad arrestare il flusso venoso ma non quello arterioso; per effetto dell’arresto del deflusso venoso il polpaccio aumenta di volume; una volta ottenuta la stabilizzazione del volume la cuffia pneumatica viene istantaneamente sgonfiata; il volume del polpaccio si ridurrà ad una velocità che è proporzionale alla velocità di deflusso del sangue. In condizioni normali lo svuotamento venoso sara maggiore del 70% dopo 1 secondo e maggiore dell’80% dopo 2 secondi.

La metodica ha una indicazione nella diagnostica della trombosi venosa profonda dove risulta sistematicamente patologica nella trombosi prossimale (con accuratezza maggiore del 90%) mentre l’accuratezza scende intorno al 50-60% nella trombosi del polpaccio; i falsi negativi possono essere maggiori nel caso di trombosi non completamente occludente (8,9).

 

BIBLIOGRAFIA

Malattie delle vene. Browse N.L.; Burnard K.G.; Thomas M.L. Volume 1. Pag177-208. Momento Medico1992.
Metodiche non invasive in patologia vascolare. Gerlock A.J.; Giyanani V.L.; Krebs C.; pag 180-279.
Diagnosis of deep vein thrombosis with real-time color and duplex scanning. Sumner D.S., Mattos M.A. in “Vascular Diagnosis”. Ed. Eugene Bernstein. Mosby. Pag. 785-800.1993.
Colour flow duplex scanning in suspected acute deep vein thrombosis; experience with routine use.
Labropoulos N., Leon M., Kalodiki E., et al. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 9:49-52;1995.
Szendro G, Nicolaides AN, Zukowski AJ: Duplex scanning in the assessment of deep venous incompetence. J Vasc Surg 1986;4:237-42.
Ultrasound guided sclerotherapy. Schadeck M. In Duplex Phlebology. Pag 115-128. Ed. Gnocchi. 1994
La comparsa di varici dopo loro trattamento. Studio Multicentrico del Doppler Club Italiano. Berni A.; Tromba L.; Mosti G. Min. Cardioang. 1998;46:87-90.
Diagnosis of deep vein thrombosis by air plethysmography. Nicolaides A.. Kalodiki E., Christopoulos D., et al. In  Eugene Bernstein “Vascular Diagnosis”.Mosby Ed. pagg 830-831; 1993.
Nicolaides AN, Christopoulos D.: Quantification of venous reflux and outflow obstruction with air plethysmography. In Bernstein EF ed. Vascular Diagnosis. Fourth edition. Mosby. St. Louis. 1993: 915-21.

 


data ultimo aggiornamento 16/09/2012 09.58